Uno de los temas de conversación preferidos de la gente cuando se encuentran cara a cara con un/una dietista-nutricionista es saber su opinión sobre las dietas de moda que circulan entre la población y van creando polémica no solo entre sus partidarios y detractores a pie de calle, sino incluso entre el mismo personal sanitario.
Las dietas bajas en hidratos de carbono (hidratos de carbono = carbohidratos) , llamadas también low-carb son todas aquellas que disminuyen la ingesta de alimentos ricos en este macronutriente por debajo de los recomendado. Según Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria, EFSA, por sus siglas en inglés, los hidratos de carbono deberían constituir entre el 45-60% del valor calórico total de la dieta.
Las dietas que restringen los carbohidratos no son pocas y abarcan distintos tipos que podrían dividirse según si se limita o no la ingesta de alimentos fuentes de otros dos macronutrienes principales, o sea proteínas y grasas. Por tanto, podríamos distinguir entre:
- Dietas bajas en carbohidratos, pero moderadas en proteínas y grasas (South Beach, Zone).
- Dietas bajas en carbohidratos y grasas, pero altas en proteínas (dieta Dukan).
- Dietas muy bajas en carbohidratos que no restringen ni proteínas ni grasas (dieta Atkins).
- Dietas muy bajas en carbohidratos con consumo moderado de proteínas e ilimitado de grasas (dieta cetogénica).
Como veis la principal característica de todas ellas es limitar el consumo de hidratos de carbono. Pero, dejar de comer alimentos de alguno de los grupos principales, supone inevitablemente aumentar otros. Es aquí donde surge la polémica a nivel salud.
¿Es saludable consumir más proteínas o grasas de la cuenta al consumir menos hidratos de carbono?
Puesto que las dietas que limitan los carbohidratos aumentan en seguidores, la Asociación Americana de Lípidos (NLA, por sus siglas en inglés), hizo en 2019, una revisión de la evidencia científica sobre ellas teniendo en cuenta no solo si son más efectivas que las dietas hipocalóricas (las de toda la vida, que restringen las calorías totales) para bajar de peso, sino si aumentan el riesgo cardiovascular en las personas que deciden seguirlas.
La NLA divide las dietas bajas en hidratos de carbono de acuerdo con el porcentaje del valor calórico total de la dieta que corresponde a este macronutriente:
- Dietas moderadas en carbohidratos contienen entre 26-44% de este macronutriente
- Dietas bajas en carbohidratos contienen entre 10-25% de este macronutriente
- Dietas muy bajas en carbohidratos contienen <10 % de este macronutriente
Por tanto, la dieta low-carb se correspondería con el primer y segundo tipo y entre las moderadas, sobre todo, se incluirían las que se alejan más del mínimo recomendado por EFSA , que si os acordáis, es de 45%. Mientras que las dietas cetogénicas (aquí las llamaremos keto, porque es como se conocen más en la calle), serían las del tercer tipo.
Hay bastante confusión a la hora de definir la dieta cetogénica, o sea la que induce estados de cetosis. Su principal característica es ser muy baja en carbohidratos y alta en grasas, pero no en proteínas. Por tanto, si restringimos el consumo de hidratos de carbono, pero nuestro consumo de proteínas y grasas es alto no estaremos llevando una dieta keto. Pero, la confusión la hay no solo entre la población, sino existen revisiones de estudios que demuestran que en algunos de ellos se definen como cetogénicas, dietas que en realidad no lo son. Esto es importante, ya que, los supuestos beneficios encontrados en dichos estudios no pueden atribuirse a las dietas cetogénicas, sino a otro patrón alimentario como por ejemplo, low-carb.
La NLA nos facilita una fórmula que calcula el ratio de cetogénesis para saber si la dieta en cuestión es o no cetogenica, y es esta:
KR = (0.9 F + 0.46 P)/(1.0 C + 0.58 P + 0.1 F),
donde F son gramos de grasa, P gramos de proteína y C gramos de hidratos de carbono
El KR obtenido tiene que ser > 1.5 para que la dieta sea cetogénica.
Fuente: www.canva.com
Las dietas moderadas y bajas en carbohidratos permiten el consumo de alimentos que los aportan como frutas, vegetales, granos enteros o legumbres, pero en distintas cantidades y desde luego, más bajas de las recomendadas. Sin embargo, las dietas cetogénicas prácticamente restringen estos alimentos y proponen sustituir el grupo de hidratos de carbono por grasas.
En la dieta keto no suele ponerse demasiado énfasis en el tipo de grasa que se consume, resultando en muchas ocasiones una dieta alta en grasas saturadas y colesterol. Al mismo tiempo, elimina los cereales, legumbres y vegetales ricos en almidón y fibra, así como disminuye la variedad de frutas al permitir solo unas pocas.
Llegar al estado de cetosis no es sencillo y la capacidad de conseguirlo varía de persona a persona. A veces el consumo de hidratos de carbono debe ser prácticamente nulo, sobre todo, cuando al mismo tiempo crece el consumo de proteínas.
Lo curioso de las dietas que limitan los hidratos de carbono es que los niveles de glucosa en sangre permanecen normales, aunque el consumo de alimentos que proporcionan este macronutriente es bajo. Esto ocurre porque el hígado convierte algunos de los aminoácidos procedentes de las proteínas en glucosa gracias a la ruta metabólica de gluconeogéneisis, estimulando la secreción de insulina lo que, al mismo tiempo, dificulta la producción de cuerpos cetónicos. Otra vía por la que el organismo genera glucosa cuando no la recibe a partir de los alimentos es utilizando el glicerol de los triglicéridos cuando estos se hidrolizan y liberan los ácidos grasos. Se estipula que el organismo necesita más de 2 semanas para adaptarse a la falta de hidratos de carbono en la dieta y conseguir un estado de cetosis estable.
¿Al bajar el consumo de carbohidratos baja el colesterol serico?
En teoría, cuando disminuimos los hidratos de carbono en la dieta disminuyen los niveles de insulina y además el hígado genera menos colesterol al inhibir la enzima HMG-CoA reductasa, que participa en la síntesis del colesterol y que ahora se ve envuelta en la producción de cuerpos cetónicos. Por tanto, el colesterol total y el C-LDL (colesterol malo) deberían bajar. Sin embargo, se ha visto que no es así, aparecen otros mecanismos compensatorios y el colesterol sérico puede bajar en algunas personas, pero otras no.
La NLA recalca la importancia de llevar un control del perfil lipídico del paciente que decide seguir una dieta baja en carbohidratos y especialmente la dieta keto, ya que, se ha observado que la respuesta de cada organismo puede variar mucho y depende en gran medida de nuestra genética. Dicho de otro modo, hay que hacerse analíticas periódicas si decidimos seguir este tipo de dietas.
Esto cobra especial importancia cuando la dieta por la que optamos es alta en grasas saturadas, dado que estas aumentan el colesterol C-LDL.
Las dietas low-carb parecen aumentar el C-HDL, o colesterol bueno, aunque este efecto no se mantiene con el tiempo. Además, mejoran los triglicéridos, por tanto se podrían considerar en pacientes que presentan hipertrigliceridemias.
¿Se pierde más peso en una dieta cetogénica en comparación con dietas altas en carbohidratos y bajas en grasas?
Las dietas bajas y muy bajas en hidratos de carbono aumentan el gasto energético total, probablemente por cambios hormonales que ocurren cuando disminuye el consumo de carbohidratos. Esto es bueno porque significa que sin hacer nada gastaremos más energía simplemente para mantener nuestro organismo.
Los pacientes perciben menos hambre y menor sensación de privación de comida a la hora de seguirlas, además estas dietas disminuyen los niveles de insulina con los consecuencias beneficiosas que conlleva esto a nivel metabólico. Hasta aquí bien.
Existe evidencia científica que a corto plazo (< 6 meses) podemos llegar a perder más kilos siguiendo una dieta hipocalórica baja o muy baja en hidratos de carbono que si seguimos una dieta hipocalórica alta en hidratos de carbono y baja en grasas, pero no así a largo plazo.
En pacientes con sobrepeso u obesidad con o sin diabetes la dieta keto, a largo plazo, no resulta ser más efectiva que una que permite un consumo más alto de carbohidratos.
Además, se ha observado que las dietas bajas y especialmente las muy bajas en carbohidratos son difíciles de seguir a largo plazo.
Fuente: www.canva.com
¿Mejora nuestra composición corporal si seguimos dietas bajas en carbohidratos en comparación con las dietas más equilibradas?
Al iniciar una dieta low-carb o una dieta keto lo que perdemos, en primer lugar, es el agua no la grasa. Además los niveles más bajos de insulina que mantienen estas dietas promueven la excreción renal de agua y sodio, ya que la insulina promueve la reabsorción renal de sodio. Por consiguiente, seguiremos perdiendo más agua. Al perder el glucógeno muscular, que se libera porque no consumimos hidratos de carbono, también liberamos agua (cada 1g de glucógeno muscular retiene 3g de agua).
Se podría decir que este tipo de dietas son más diuréticas y especialmente la cetosis se asocia con una mayor pérdida de agua corporal.
Cualquier dieta que usa restricción de hidratos de carbono resulta en una mayor pérdida de masa magra en comparación con una dieta más equilibrada desde el punto de vista de los tres macronutientes (carbohidratos, proteínas y grasas).
Por otro lado, está demostrado que para disminuir la pérdida de masa magra cuando bajamos de peso, la dieta debe ser más alta en proteínas, no en grasas, por tanto, si queremos mejorar la composición corporal la dieta keto no va demasiado bien.
¿Y la respuesta glucémica?
La diabetes tipo 2 es uno de los grandes problemas de la salud pública y no solo en España sino a nivel mundial. No es de extrañar entonces que consideremos patrones alimentarios alternativos para luchar contra esta enfermedad. Las dietas bajas en carbohidratos cobran especial interés cuando se trata de controlar el azúcar en sangre. Existen revisiones de estudios que confirman la posibilidad de reducción de medicación en personas diabéticas que siguen una dieta baja en hidratos de carbono, pero no la cetogénica.
En uno de los metaanálisis que cita NLA se comparó el control glucémico en pacientes con diabetes que seguían distintos patrones alimentarios, con un perfil calórico distinto o sea donde los hidratos de carbono, las proteínas y las grasas suponían distintos porcentajes del valor calórico total de la dieta. En el estudio entraron, entre otros, dieta paleo, dieta Mediterránea, low-carb, vegetariana, cetogénica, etc. viéndose que las dietas que mejor controlaban la hemoglobina glicosilada (HbA1c) fueron la dieta low-carb y la Mediterránea. Mientras que el patrón alimentario que mejor controlaba la glucemia en ayunas fue la dieta Mediterránea, seguida por la dieta paleo y la vegetariana. Además, la dieta Mediterránea fue la única que mejoró el colesterol bueno, C-HDL. Tanto dieta low-carb como Mediteránea mejoraron los niveles de triglicéridos en los sujetos de estudio. Finalmente, en el documento de NLA podemos leer:
«La dieta Mediterránea produce mayores mejoras en triglicéridos, colesterol C-HDL y HbA1c en individuos con diabetes tipo 2 en comparación con una dieta low-carb»
Nada más que añadir, creo que la cosa está bastante clarita…
Solo, quizás, una observación respecto a la medicación en los pacientes diabéticos que toman inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (SGLT2). Estos pacientes deben evitar las dietas cetogénicas, ya que podrían entrar en cetoacidosis.
Fuente: www.canva.com
¿Las dietas bajas en carbohidratos reducen más la tensión arterial alta que las dietas altas en carbohidratos y bajas en grasas ?
Pues no hay evidencia que así sea, la NLA nos dice que tanto dietas bajas como muy bajas en hidratos de carbono no producen unos resultados consistentes sobre la presión arterial en adultos con sobrepeso u obesidad con o sin prediabetes o diabetes tipo 2.
NLA advierte que los pacientes que toman medicación para la hipertensión deben monitorizar su presión arterial si deciden seguir este tipo de dietas. Es posible, además, que se tenga que diminuir o interrumpir el tratamiento con diuréticos para prevenir la deshidratación y/o la hipotensión, por tanto, siempre debe haber una supervisión médica por el medio.
Por último, pero no por ello menos importante…
¿Existe relación entre el consumo de hidratos de carbono y mayor mortalidad?
En un meta-análisis (estudio de estudios) de 2013 se encontró asociación entre una mayor probabilidad de muerte por cualquier problema de salud en personas con patrones alimentarios low-carb o low-carb y altos en proteínas al mismo tiempo. Aunque en otros meta-análisis no fue encontrada dicha relación cuando se estudiaban distintas enfermedades por separado.
En otro análisis de los datos llevado a cabo en 2018 se descubrió que tanto el consumo bajo de carbohidratos, entendido como < 40% del valor energético total de la dieta como consumo alto de carbohidratos >70% del valor energético total de la dieta, se asocia con un mayor riesgo de mortalidad. Cuando el consumo de hidratos de carbono suponía el 50-55% de del valor energético total de la dieta, se observaba un menor riesgo de mortalidad. Creo que es el estudio con el que nos tenemos que quedar. Ni mucho, ni poco, justo lo necesario. Así de simple.
Una de las cuestiones destacables cuando disminuimos el consumo de hidratos de carbono en nuestra dieta es un menor aporte de fibra dietética que se encuentra sobre todo en cereales integrales, legumbres, frutas y verduras. Según indica NLA la ciencia nos demuestra que cuando seguimos dietas bajas o muy bajas en hidratos de carbono, ocurren cambios desfavorables en nuestra flora intestinal que repercute en nuestra salud.
Otra de las cuestiones que quizás se habla menos, es el tema de la N-óxido de trimetilamina (TMAO) y su relación con la salud cardiovascular. Producción de TMAO es uno de los problemas de consumo de carne roja, huevos, pescados y aves de corral, o sea básicamente alimentos de origen animal. Las bacterias intestinales producen la trimetilamina (TMA) a partir de colina presente en estos alimentos, la cual posteriormente se transforma en TMAO en el hígado. Niveles más altos de TMAO constituyen un factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares independiente de la presencia de otros factores de riesgo como hipertensión, hipercolesterolemia o diabetes.
Está demostrado que las dietas basadas en plantas disminuyen los niveles de TMAO, por tanto, este tipo de dietas son protectores desde el punto de vista cardiovascular.
¿Qué tipo de pacientes requiere una mayor supervisión médica si se decidiese seguir la dieta keto?
La NLA menciona los siguientes pacientes en peligro potencial: los que presentan los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares aterioscleróticas, fibrilación auricular, con historia de fallo cardiaco, problemas renales o hepáticos.
La dieta cetogénica es desaconsejada en pacientes que presentan triglicéridos altos, ya que debido a factores genéticos o adquiridos pueden presentar mal funcionamiento de la lipoprotein lipasa pudiendo originar hiperquilomicronemia o pancreatitis aguda. (Quilomicrones son lipoproteínas que se generan en el intestino y sirven para transportar los triglicéridos y el colesterol dietético hacia los tejidos). Asimismo, este tipo de dieta es desaconsejada en pacientes que presentan pancreatitis en su historia médica.
La NLA aconseja, a las personas que desean seguir dietas bajas o muy bajas en hidratos de carbono, pasar por la consulta de un médico (o dietista-nutricionsta, añado yo) antes de iniciarlas para hablar, básicamente, sobre las razones y necesidades de seguirlas.
Aunque las dietas low-carb o la keto presentan algunas ventajas y pueden ser una opción a corto plazo (2-6 meses) para iniciar la bajada de peso, la cantidad de hidratos de carbono debe aumentarse de manera gradual, sobre todo, los alimentos protectores como granos enteros, legumbres, distintas frutas y verduras, porque tal como hemos podido ver este grupo de alimentos es de gran importancia para nuestra salud.
Me gustaría que quedara bien claro que este tipo de dietas, aunque pueden ser una opción, solo deben tratarse como dietas temporales o terapéuticas, pero de ningún modo proclamarse como modelos de alimentación equilibrados o saludables que podamos seguir tranquilamente a lo largo de nuestras vidas. Además, la mejor dieta por la que podemos optar es la dieta Mediterránea porque no solo es más beneficiosa que otras, sino lo es a corto y largo plazo por ser un patrón alimentario totalmente equilibrado desde el punto de vista nutricional.
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Bibliografía
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4. D.I. Molina-de Salazar, et al.: Hipertrigliceridemia grave y síndrome de quilomicronemia familiar. Rev Colomb Cardiol; 2021; 28 (3): 274-283.